เบาหวาน

ดูอย่างรวดเร็ว

โรคเบาหวานคือโรคที่น้ำตาล (กลูโคส) ในเลือดถูกนำไปใช้ได้ไม่ดี
ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงอยู่ต่อเนื่อง

สิ่งที่น่ากลัวไม่ใช่ระดับน้ำตาลที่สูงเอง แต่คือการที่มัน ทำลายหลอดเลือดไปเรื่อยๆ เป็นเวลานาน
ดวงตา ไต เส้นประสาท หัวใจ และสมอง จะได้รับผลกระทบไปตามลำดับ

เป้าหมายของการดูแลโรคเบาหวานจึงไม่ใช่ “ไม่ให้เจ็บป่วยตอนนี้”
แต่คือ “การรักษาดวงตา ไต และเท้าของเราไว้ให้ได้ในอีก 10 ปีข้างหน้า”

เกณฑ์การวินิจฉัย

ตามเกณฑ์ของศูนย์เบาหวาน โรงพยาบาลอาซานกรุงโซล (서울아산병원) หากเข้าข่าย ข้อใดข้อหนึ่งในสี่ข้อ ด้านล่าง ถือว่าเป็นโรคเบาหวาน

| การตรวจ | เกณฑ์โรคเบาหวาน |
|---|---|
| น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (อดอาหารตั้งแต่ 8 ชั่วโมงขึ้นไป) | 126 mg/dL ขึ้นไป |
| น้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 2 ชั่วโมง (การทดสอบความทนต่อกลูโคสโดยการดื่ม) | 200 mg/dL ขึ้นไป |
| ฮีโมโกลบินเอวันซี (HbA1c) | 6.5% ขึ้นไป |
| น้ำตาลในเลือดแบบสุ่ม + อาการแบบฉบับ (ปัสสาวะบ่อย·กระหายน้ำ·น้ำหนักลด) | 200 mg/dL ขึ้นไป |

ระยะก่อนเป็นเบาหวาน

มีช่วงที่ยังไม่ถือว่าเป็นโรคเบาหวาน แต่ก็ไม่ปกติเช่นกัน

| ประเภท | เกณฑ์ |
|---|---|
| ภาวะน้ำตาลขณะอดอาหารผิดปกติ | น้ำตาลขณะอดอาหาร 100~125 mg/dL |
| ภาวะความทนต่อกลูโคสบกพร่อง | น้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมง 144~199 mg/dL |

โรงพยาบาลอาซานกรุงโซลแนะนำว่า
“ในระยะก่อนเป็นเบาหวาน การเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตสามารถป้องกันหรือชะลอโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้”

ตรงนี้คือทางแยกที่สำคัญที่สุด
หลายคนมักปล่อยผ่านโดยคิดว่า “หมอบอกว่ายังไม่เป็นเบาหวาน”
แต่ช่วงนี้คือช่วงเกือบสุดท้ายที่ยังย้อนกลับได้

หน้านี้เป็นข้อมูลอ้างอิงที่สรุปจากเอกสารทางการ
การวินิจฉัยและการรักษาต้องปรึกษาบุคลากรทางการแพทย์เสมอ

อาการแบบฉบับของโรค

• ปัสสาวะมาก — ปัสสาวะบ่อยและปริมาณมาก ตื่นกลางดึกเพราะต้องเข้าห้องน้ำ
• กระหายน้ำ — ดื่มน้ำบ่อยขึ้นเรื่อยๆ ปากแห้ง
• หิวบ่อย — กินแล้วก็ยังหิวอีก
• น้ำหนักลด — กินได้ดีแต่น้ำหนักกลับลดลง

แต่ส่วนใหญ่แล้วไม่มีอาการ

อาการเหล่านี้จะปรากฏเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นมากแล้ว
ในระยะแรกจะรู้สึกเป็นปกติดี

โรคเบาหวานจึงรอให้มีอาการก่อนไม่ได้
ต้องค้นหาด้วย ค่าน้ำตาลในเลือดจากการตรวจสุขภาพ

ความเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ก็อาจเป็นสัญญาณ

• แผลหายช้า
• เหนื่อยล้าบ่อย
• ตามัว
• มือเท้าชาหรือรู้สึกแสบร้อน
• ผิวหนังคันหรือเกิดการอักเสบง่าย

หากได้ยินคำเหล่านี้จากผลตรวจสุขภาพ

• “น้ำตาลขณะอดอาหารสูงไปนิดหนึ่ง” — ถ้าอยู่ที่ 100~125 คือระยะก่อนเป็นเบาหวาน อย่าปล่อยผ่าน
• “ขอดูค่าฮีโมโกลบินเอวันซีด้วย” — เป็นการตรวจที่ดูค่าเฉลี่ยน้ำตาลในเลือดของ 2~3 เดือนที่ผ่านมา
• “ให้มาตรวจซ้ำ” — ต้องไปตรวจให้ได้ เพราะไม่ได้วินิจฉัยจากค่าครั้งเดียว

ผู้ที่ควรตรวจแม้ไม่มีอาการ

• ผู้ที่มีคนในครอบครัว (พ่อแม่·พี่น้อง) เป็นโรคเบาหวาน
• ผู้ที่อ้วนหรือรอบเอวเพิ่มขึ้น
• ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงหรือไขมันในเลือดสูง
• ผู้ที่เคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
• ผู้ที่เคยตรวจพบ น้ำตาลขณะอดอาหาร 100 ขึ้นไป ในการตรวจสุขภาพครั้งก่อน

ที่แรกที่ควรไป — คลินิกใกล้บ้านก็เพียงพอ

โรคเบาหวาน ไม่ใช่โรคที่ต้องเริ่มจากโรงพยาบาลใหญ่

• อายุรกรรม / เวชศาสตร์ครอบครัว (내과 / 가정의학과) — เริ่มที่คลินิกใกล้บ้านได้เลย
• อายุรกรรมต่อมไร้ท่อ (내분비내과) — แผนกที่ดูแลโรคเบาหวานโดยเฉพาะ เหมาะเมื่อคุมน้ำตาลได้ยากหรือต้องเริ่มใช้อินซูลิน

โรคเบาหวานเป็น โรคที่ต้องรักษาไปตลอดชีวิต
โรงพยาบาลที่ดีที่สุดคือที่ใกล้บ้านและไปมาสะดวก
สิ่งที่แย่ที่สุดคือการขาดการรักษาไปหลายเดือนเพราะอยู่ไกล

แผนกที่ต้องพบเพราะภาวะแทรกซ้อน

โรคเบาหวานทำให้ต้องไปหลายแผนกพร้อมกัน นี่คือเรื่องปกติ

• จักษุ (안과) — ตรวจจอประสาทตา ไปตรวจตามกำหนดแม้ไม่มีอาการ
• อายุรกรรมโรคไต (신장내과) — เมื่อการทำงานของไตแย่ลง
• ประสาทวิทยา (신경과) — โรคเส้นประสาท เช่น อาการชาที่มือเท้า
• ศัลยกรรมกระดูก / ศัลยกรรมตกแต่ง / ศัลยกรรมหลอดเลือด (정형외과 / 성형외과 / 혈관외과) — เมื่อเกิดแผลหรือแผลเปื่อยที่เท้า
• อายุรกรรมโรคหัวใจ (순환기내과) — ดูแลความเสี่ยงต่อหัวใจไปพร้อมกัน

กรณีที่ต้องไปโรงพยาบาลใหญ่

• เมื่อคุมน้ำตาลไม่ได้จนต้องเปลี่ยนยาหลายครั้ง
• เมื่อเริ่มการรักษาด้วยอินซูลินหรือต้องปรับขนาดยา
• เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนและต้องรักษาโดยผู้เชี่ยวชาญ
• กรณีเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1

เมื่ออาการคงที่แล้วที่โรงพยาบาลใหญ่ การกลับมาดูแลต่อที่คลินิกใกล้บ้าน เป็นเรื่องที่ดี
โรงพยาบาลเรียกสิ่งนี้ว่า “การส่งกลับ” (회송) ซึ่งไม่ใช่เรื่องน่าอาย

หากไปแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลระดับสูงสุด ต้องมี ใบส่งตัว (진료의뢰서) จึงจะใช้ประกันสุขภาพเกาหลี (건강보험) ได้

คุณสามารถค้นหาโรงพยาบาลใกล้บ้านได้จากแผนที่

ค้นพบได้จากการตรวจสุขภาพแห่งชาติ

โรคเบาหวานส่วนใหญ่ถูกพบครั้งแรกจาก ค่าน้ำตาลขณะอดอาหารในการตรวจสุขภาพแห่งชาติ (국가건강검진)
กรุณาตรวจดูรายการ น้ำตาลขณะอดอาหาร ในใบผลตรวจให้ดี

• ต่ำกว่า 100 — ปกติ
• 100~125 — ระยะก่อนเป็นเบาหวาน ต้องเริ่มดูแลตัวเอง
• 126 ขึ้นไป — สงสัยเป็นโรคเบาหวาน ให้ไปตรวจซ้ำ

ผู้มีสิทธิ์รับการตรวจและรอบการตรวจ ดูได้ที่ สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ

การตรวจที่ทำในโรงพยาบาล

• น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร — ตรวจเลือดหลังอดอาหารตั้งแต่ 8 ชั่วโมงขึ้นไป
• ฮีโมโกลบินเอวันซี (HbA1c) — เป็นการตรวจที่ดู ค่าเฉลี่ยน้ำตาลในเลือดของ 2~3 เดือนที่ผ่านมา การระวังตัวแค่วันก่อนตรวจไม่ทำให้ค่าดีขึ้น และไม่ต้องอดอาหาร
• การทดสอบความทนต่อกลูโคสโดยการดื่ม — ดื่มกลูโคส 75g ที่ละลายในน้ำ แล้วตรวจน้ำตาลในเลือดอีก 2 ชั่วโมงถัดมา
• น้ำตาลในเลือดแบบสุ่ม — ค่าน้ำตาลที่วัดเวลาใดก็ได้โดยไม่เกี่ยวกับมื้ออาหาร

ทำไมต้องวัดหลายครั้ง

โรคเบาหวาน ไม่ได้วินิจฉัยจากค่าเพียงครั้งเดียว
สภาพร่างกาย ความเครียด หรือแม้แต่หวัด ก็ทำให้น้ำตาลขึ้นลงได้

จึงต้องตรวจซ้ำในวันอื่นหรือดูรายการตรวจอื่นประกอบ
คำว่า “ขอตรวจซ้ำ” ไม่ใช่สัญญาณที่ไม่ดี แต่เป็น ขั้นตอนตามปกติ

การวัดน้ำตาลที่บ้าน

หลังการวินิจฉัย หลายคนต้องวัดน้ำตาลด้วยตัวเองที่บ้าน

• จะวัดเมื่อไร (ขณะอดอาหารหรือหลังอาหาร) และวัดบ่อยแค่ไหน บุคลากรทางการแพทย์ผู้ดูแลจะเป็นผู้กำหนดให้
• จดค่าที่วัดได้แล้วนำไปด้วยตอนพบแพทย์ เพราะเป็นข้อมูลที่ใช้ปรับยา
• อย่าเพิ่มยาเองหรืออดอาหารเองเพียงเพราะค่าที่วัดได้สูง

เฉพาะส่วนนี้กรุณาอ่านให้ครบ
ภาวะแทรกซ้อนของเบาหวาน มักสายเกินไปแล้วเมื่อเริ่มมีอาการ
จึงต้องเข้ารับการตรวจตามรอบที่กำหนดแม้จะรู้สึกสบายดี
แต่มีคนจำนวนมากที่ไม่ไปตรวจเพราะไม่รู้เรื่องนี้

เรียบเรียงตามเอกสารของสมาคมโรคเบาหวานแห่งเกาหลี (대한당뇨병학회)

ตา — การตรวจจอประสาทตา

• โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ต้องตรวจจอประสาทตาทุกปีนับตั้งแต่วันที่ได้รับการวินิจฉัย
• ชนิดที่ 1 เริ่มตรวจภายใน 5 ปีหลังวินิจฉัย แล้วตรวจทุกปี
• หากผลตรวจไม่พบความผิดปกติ อาจขยายเป็น 2~3 ปีครั้ง
• หากพบว่าโรคดำเนินไป จะตรวจถี่ขึ้น

“ตายังมองเห็นดี แล้วจะตรวจทำไม”
เบาหวานขึ้นจอประสาทตามักไม่ทำให้ตามัวจนกว่าโรคจะดำเนินไปมากแล้ว
เมื่อเริ่มมองไม่ชัดก็สายเสียแล้ว นี่ไม่ใช่การตรวจเพราะมองไม่เห็น แต่เป็นการตรวจก่อนที่จะมองไม่เห็น

ไต — การตรวจปัสสาวะ·เลือด

• ชนิดที่ 2 ตรวจไมโครอัลบูมินในปัสสาวะทุกปีนับตั้งแต่วันที่วินิจฉัย
• ชนิดที่ 1 ตรวจทุกปีนับจาก 5 ปีหลังวินิจฉัย
• ไม่ว่าจะมีอัลบูมินในปัสสาวะหรือไม่ ก็ต้องวัดครีอะตินินในเลือดทุกปี

ไตเสื่อมลงโดยไม่มีอาการ
เมื่อเริ่มบวมหรือเห็นฟองในปัสสาวะ มักหมายความว่าโรคดำเนินไปแล้ว

เส้นประสาท — การตรวจมือเท้า

• ตรวจหนึ่งครั้งในวันที่ได้รับการวินิจฉัย จากนั้น อย่างน้อยปีละครั้ง
• เท้าที่การรับความรู้สึกลดลงจะตรวจ ทุก 3~6 เดือน
• โรคระบบประสาทอัตโนมัติ ชนิดที่ 2 ก็เริ่มตรวจตั้งแต่วันที่วินิจฉัย จากนั้นอย่างน้อยปีละครั้ง

เท้า — การตรวจเท้าอย่างละเอียดทุกปี

ต้องเข้ารับ การตรวจเท้าอย่างละเอียดทุกปี
แพทย์จะดูเท้า คลำชีพจรที่หลังเท้าและข้อเท้า และตรวจว่าการรับความรู้สึกยังดีอยู่หรือไม่

เท้าคือจุดที่น่ากลัวที่สุดของโรคเบาหวาน
เมื่อเส้นประสาทชา มีแผลก็ไม่เจ็บจึงไม่รู้ตัว
ระหว่างนั้นแผลลึกลงไปจนบางรายต้องตัดเท้าทิ้ง
ตอนพบแพทย์ให้พูดขึ้นก่อนว่า “ช่วยดูเท้าให้หน่อย” และต้องถอดรองเท้ากับถุงเท้าออก

หัวใจ·หลอดเลือด

• ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อหัวใจและหลอดเลือดทุกปี
• การตรวจคอเลสเตอรอลโดยทั่วไปทุกปี (หากความเสี่ยงต่ำอาจเป็น 2 ปีครั้ง)

สาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยเบาหวานคือโรคหัวใจและหลอดเลือด
อย่าดูแค่ระดับน้ำตาล ต้องดูแล ความดันโลหิตและคอเลสเตอรอลไปด้วย

สรุป — สิ่งที่ควรทำอย่างน้อยปีละครั้ง

• ตา (การตรวจจอประสาทตา)
• ไต (ไมโครอัลบูมินในปัสสาวะ + ครีอะตินินในเลือด)
• เท้า (การตรวจเท้าอย่างละเอียด)
• เส้นประสาท (การรับความรู้สึกของมือเท้า)
• คอเลสเตอรอล

รอบการตรวจของแต่ละคนกำหนดโดยบุคลากรทางการแพทย์ผู้ดูแล
เนื้อหาข้างต้นเป็นเกณฑ์ทั่วไป และอาจต่างกันไปตามสภาพร่างกาย
ตอนพบแพทย์ให้ถามว่า “ปีนี้ฉันต้องตรวจอะไรบ้าง”

การรักษาโรคเบาหวาน ไม่ได้สำเร็จด้วยยาเพียงอย่างเดียว
อาหาร·การออกกำลังกาย·ยา ทั้งสามอย่างนี้ต้องไปด้วยกัน

เป้าหมายการควบคุม

ค่าเป้าหมายทั่วไปที่สมาคมโรคเบาหวานแห่งเกาหลี (대한당뇨병학회) แนะนำ

| รายการ | เป้าหมาย |
|---|---|
| ฮีโมโกลบินเอวันซี (HbA1c) | ต่ำกว่า 6.5% |
| น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร | 80~130 mg/dL |
| น้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 2 ชั่วโมง | ต่ำกว่า 180 mg/dL |
| คอเลสเตอรอล LDL | ต่ำกว่า 100 mg/dL |
| คอเลสเตอรอล HDL | ชาย 40 ขึ้นไป / หญิง 50 ขึ้นไป |
| ไตรกลีเซอไรด์ | ต่ำกว่า 150 mg/dL |

ความดันโลหิตก็สำคัญ สมาคมแนะนำว่าการควบคุมความดันอย่างเข้มงวดสำคัญมากเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ไตและหลอดเลือด
และหากความดันตัวบนตั้งแต่ 140 ขึ้นไป หรือตัวล่างตั้งแต่ 85 ขึ้นไป ให้พิจารณาการรักษาด้วยยา

ค่าเป้าหมายต่างกันไปในแต่ละคน
ผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีความเสี่ยงน้ำตาลต่ำสูง จะตั้งเป้าหมายให้ผ่อนคลายกว่า
ให้ถามบุคลากรทางการแพทย์ผู้ดูแลว่า “เป้าหมายของฉันคือกี่เปอร์เซ็นต์” แล้วจำไว้

อาหารและการออกกำลังกาย

• จะกินอะไรเท่าไร การเข้ารับ คำปรึกษาด้านโภชนาการ จะแม่นยำกว่า โรงพยาบาลใหญ่และศูนย์อนามัยชุมชนมีบริการนี้
• การอดอาหารไม่ใช่การรักษา กลับจะนำไปสู่ภาวะน้ำตาลต่ำและการกินมากผิดปกติ
• การออกกำลังกายสำคัญที่ความสม่ำเสมอ แค่เดินก็เพียงพอ

การรักษาด้วยยา

• ยากิน — มีหลายชนิด และออกฤทธิ์ต่างกัน
• ยาฉีด (เช่น อินซูลิน) — ใช้เมื่อจำเป็น

การใช้อินซูลินไม่ได้แปลว่าโรคแย่ลง
คำพูดที่ว่า “ฉีดอินซูลินแล้วก็จบ” ไม่เป็นความจริง
เป็นการใช้วิธีที่เหมาะกับร่างกายในตอนนี้ และบางรายก็กลับไปใช้ยากินได้อีกในภายหลัง

อย่าหยุดยาเอง

การที่น้ำตาลดีขึ้น หมายความว่ายากำลังได้ผล ไม่ได้แปลว่าหายแล้ว
ถ้าหยุดยาน้ำตาลจะขึ้นอีก การปรับยาต้องปรึกษาบุคลากรทางการแพทย์ผู้ดูแลเสมอ

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ — สถานการณ์ที่เร่งด่วนที่สุดในการดูแลเบาหวาน

การที่น้ำตาลในเลือดต่ำเกินไปก็อันตราย และยิ่งเร่งด่วนกว่าด้วย

หากรู้สึกแบบนี้ให้สงสัยภาวะน้ำตาลต่ำ

• เหงื่อแตก มือสั่น
• ใจสั่น
• หิวมากขึ้นมาทันที
• เวียนศีรษะและอ่อนแรง
• พูดไม่ชัดหรือสติเลือนราง

สิ่งที่ต้องทำทันที

1. กิน ของหวานที่ดูดซึมเร็ว (น้ำผลไม้ ลูกอม น้ำเชื่อม เป็นต้น)
2. สักครู่แล้ววัดน้ำตาลในเลือดอีกครั้ง
3. ถ้าไม่ดีขึ้นให้กินซ้ำอีกครั้ง และถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ไปโรงพยาบาล

⚠️ เมื่อหมดสติหรือสติเลือนราง อย่าใส่อะไรเข้าปาก
เพราะจะสำลักลงหลอดลม ให้โทร 119 ทันที

สิ่งที่ควรเตรียมไว้ล่วงหน้า

• พก ลูกอมหรือเม็ดกลูโคส ไว้ในกระเป๋าเสมอ
• บอกครอบครัวและเพื่อนร่วมงานว่า “ถ้าฉันเป็นแบบนี้คือน้ำตาลต่ำ”
• ควรพกบัตรหรือเครื่องหมายที่บอกให้รู้ว่าเป็นโรคเบาหวานติดตัวไว้

เมื่อเจ็บป่วยด้วยหวัดหรือโรคอื่น

เมื่อป่วยจะกินอาหารได้น้อยลง แต่ก็ หยุดยาเองไม่ได้
ในทางกลับกัน ถ้าไม่กินอาหารแล้วกินแต่ยาก็จะเกิดภาวะน้ำตาลต่ำ

• ดื่มน้ำให้เพียงพอ
• วัดน้ำตาลในเลือดบ่อยกว่าปกติ
• หากกินอาหารไม่ได้ต่อเนื่อง ให้โทรถามโรงพยาบาลที่รักษาอยู่

ควรถามไว้ล่วงหน้าตอนพบแพทย์
“ถ้าป่วยจนกินไม่ได้ ต้องทำอย่างไรกับยา”

หากดูแลรักษาที่คลินิกใกล้บ้านจะมีสิทธิประโยชน์

หากเข้ารับ การดูแลอย่างต่อเนื่องที่คลินิกใกล้บ้าน สำหรับโรคเรื้อรังอย่างความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน
จะมีโครงการที่ช่วยลดค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยจ่ายเอง

ชื่อและเงื่อนไขมีการเปลี่ยนแปลงมาตลอด
จึงควรถาม คลินิกใกล้บ้านที่ไปประจำว่า “ที่นี่ใช้โครงการดูแลโรคเรื้อรัง (만성질환 관리) ได้ไหม”
หากเข้าเกณฑ์ ทางคลินิกจะลงทะเบียนให้

สิ่งที่ควรรู้

• โรคเบาหวานไม่ใช่โรคที่ได้สิทธิลดค่ารักษาสำหรับโรคร้ายแรง (산정특례) โดยอัตโนมัติเหมือนโรคมะเร็ง
• แต่ ในกรณีที่ต้องฟอกไตเพราะภาวะแทรกซ้อน เป็นต้น จะมีสิทธิลดค่ารักษาแยกต่างหาก
• ค่าตรวจและค่ายามีสัดส่วนที่ผู้ป่วยจ่ายเองต่างกันไปตามรายการ
• วัสดุสิ้นเปลืองสำหรับวัดน้ำตาลด้วยตนเอง (เช่น แถบตรวจ) มีเงื่อนไขการสนับสนุนที่กำหนดไว้ ให้สอบถามโรงพยาบาลหรือสำนักงานประกันสุขภาพ

ใช้ศูนย์อนามัยชุมชนด้วย

ศูนย์อนามัยชุมชน (보건소) หลายแห่งจัด
คำปรึกษาด้านโภชนาการ โปรแกรมออกกำลังกาย การวัดน้ำตาลในเลือด และการให้ความรู้ สำหรับผู้ป่วยเบาหวานโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
ลองโทรถามศูนย์อนามัยชุมชนใกล้บ้าน

สิทธิประโยชน์และสัดส่วนที่ผู้ป่วยจ่ายเองมีการเปลี่ยนแปลง
เนื้อหาด้านล่างเป็นการสรุป ณ วันที่อ้างอิง กรุณาตรวจสอบ
เกณฑ์ล่าสุดที่ สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ เสมอ